№

от

И.о. заведующего МАДОУ детского сада № 364
А.А. Крахмалевой
от

номер, дата регистрации заявления

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
родителя (законного представителя)*

,
Реквизиты документа,
удостоверяющего
личность родителя (законного представителя)*:
,
(документ, серия, номер, кем выдан, когда выдан)

адрес электронной почты родителя
(законного представителя):

номер
телефона
представителя)*:

родителя

,
(законного

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение
детский сад № 364 моего ребенка
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка)*

, реквизиты свидетельства о рождении ребенка*
(дата рождения ребенка)*

,
(серия, номер, кем выдано, когда выдано)*

адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) (нужное подчеркнуть)
ребенка:
(индекс, область, город, улица, номер дома, номер квартиры)

□ на обучение по образовательной программе дошкольного образования,
□ оказание услуги по присмотру и уходу.
Сведения о другом родителе (законном представителе) ребенка:

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного представителя)
адрес электронной почты родителя (законного представителя)
,
номер телефона родителя (законного представителя)
.
Реквизиты
документа,
подтверждающего
установление
опеки
(при
наличии)
;
(документ, номер, кем выдан, когда выдан)*

Выбираю направленность дошкольной группы* (отметить любым значком):
□ общеразвивающая;
□ компенсирующая (с указанием особенностей развития)
;
□ оздоровительная (с указанием направленности оздоровления)
.
Желаемая дата приема на обучение в учреждение*:
.
Необходимый режим пребывания ребенка (кратковременного пребывания, сокращенного дня, полного дня,
продленного дня, круглосуточного пребывания)
.
(указать)

Выбор языка образования, родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том
числе русского языка как родного языка*
.
(указать)

Потребность в обучении ребенка по адаптированной программе дошкольного образования
(при необходимости):
□ да;
□ нет.
Потребность в создании специальных условий для организации обучения и воспитания
ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида
(при необходимости):
□ да;
□ нет.
(подпись)*
(дата)*

Ознакомление родителей (законных представителей) ребенка, в том числе через
официальный сайт учреждения, с документами* (указать):
□ устав учреждения;
□ лицензия на осуществление образовательной деятельности учреждения;
□ образовательная программа дошкольного образования учреждения;
другие документы, регламентирующие организацию и осуществление образовательной
деятельности, права и обязанности воспитанников:
□ Правила внутреннего распорядка воспитанников МАДОУ детского сада № 364;
□ Правила приема воспитанников в МАДОУ детский сад № 364;
□ Положение о порядке и условии осуществления перевода, отчисления и восстановления
воспитанников МАДОУ детский сад № 364

(подпись родителя (законного представителя )*

(подпись родителя (законного представителя )

(дата)*

(дата)

* Поля, обязательные для заполнения